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全科诊疗|恶性程度高,进展快,如何及早发现胰腺癌?

2024-03-09 0
全科诊疗|恶性程度高,进展快,如何及早发现胰腺癌? 胰腺癌又称胰腺导管腺癌,为常见的胰腺肿瘤,恶性程度极高,近年来,发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织(WHO)统计,2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。 中国国家癌症中心最新统计数据显示,从2000年至2011年中国胰腺癌的发病率增加,2015年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位,死亡率位居恶性肿瘤中第

全科诊疗|恶性程度高,进展快,如何及早发现胰腺癌?

 

胰腺癌

又称胰腺导管腺癌,为常见的胰腺肿瘤,恶性程度极高,近年来,发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织(WHO)统计,2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。

 

中国国家癌症中心最新统计数据显示,从2000年至2011年中国胰腺癌的发病率增加,2015年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位,死亡率位居恶性肿瘤中第6位。

 

胰腺癌与哪些因素有关?

 
 
 

 

胰腺癌的病因尚未完全明确,流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

 

非遗传危险因素:长期吸烟,高龄,高脂饮食,体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。

 

家族遗传因素:家族遗传也是胰腺癌的高危因素,大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jegherssyndrome)、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者,胰腺癌的风险显著增加。

 

目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚,多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

 

常见的临床表现有哪些?

 
 
 

 

胰腺癌恶性程度较高,进展迅速,但起病隐匿,早期症状不典型,临床就诊时大部分患者已属于中晚期。

 

首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围,如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸;而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。

 

主要临床表现包:

 

1.腹部不适或腹痛:是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻,进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

 

2.消瘦和乏力:80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻,与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

 

3.消化道症状:当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时,胆汁和胰液体不能进入十二指肠,常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠,可导致消化道梗阻或出血。

 

4.黄疸:与胆道出口梗阻有关,由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现,是胰头癌最主要的临床表现,可伴有皮肤癌痒、深茶色尿和陶土样便。

 

5.肝脏肿大:为胆汁淤积或肝脏转移的结果,肝脏质硬、大多无痛,表面光滑或结节感。

 

6.胆囊肿大:部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊,称为库瓦西耶征,是壶腹周围癌的特征。

 

7.腹部肿块:晚期可触及腹部肿块,多位于上腹部,位置深,呈结节状,质地硬,不活动。

 

其他症状:部分患者可伴有持续或间歇低热,且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。

 

几种常规的影像检查

 
 
 

 

影像检查是获得初步诊断和准确分期的重要工具,科学合理使用各种影像检查方法,对规范化诊治具有重要作用。根据病情,选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。影像学检查应遵循完整(显示整个胰腺)、精细(层厚1-2mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建,全面了解比邻关系)的基本原则。

 

超声检查:超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点,是胰腺癌诊断的重要检查方法。常规超声可以较好地显示胰腺内部结构,观察胆道有无梗阻及梗阻部位,并寻找梗阻原因。彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等。实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变,帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤,凭借实时显像和多切面显像的灵活特性,在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

 

CT检查:具有较好的空间和时间分辨率,是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期平扫可显示病灶的大小、部位,但不能准确定性诊断胰腺病变,显示肿瘤与周围结构的关系较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系,并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。

 

MRI及磁共振胰胆管成像检查:不作为诊断胰腺癌的首选方法,随着MR扫描技术的改进,时间分辨率及空间分辨率的提高,大大改善了MR的图像质量,提高了MRI诊断的准确度,在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值,同时MRI具备具有多参数、多平面成像、无辐射的特点,胰腺病变鉴别诊断困难时,可作为CT增强扫描的有益补充。

 

正电子发射计算机断层成像(PET-CT):显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷,在发现胰外转移,评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。

 

超声内镜:在内镜技术的基础上结合了超声成像,提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度;特别是EUS引导细针穿刺活检,成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。

 

怎样鉴别诊断?

 
 
 

 

1.慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下。

 

(1)慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。

 

(2)腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。

 

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。

 

(4)血清IgG4的升高是诊断慢性胰腺炎的特殊类型——自身免疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室指标,影像学检查难以鉴别时需要病理检查协助鉴别。

 

2.壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:

 

(1)因肿瘤坏死脱落,胆道梗阻缓解,可出现间断性黄疸。

 

(2)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。

 

(3)超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,双管征,壶腹部位占位病变。

 

(4)超声内镜检查:超声内镜作为一种新的诊断技术,在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处,能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等。

 

3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,肿瘤标记物CA19-9无升高。超声、CT、EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。

 

4.胆总管结石:胆总管结石往往反复发作,病史较长,黄疸水平波动较大,发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征,多数不难鉴别。

 

5.胰腺其他占位性病变:主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等,临床上肿物生长一般较缓慢,病程较长,同时可有特定的临床表现:如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状,胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史,结合CT等影像学检查一般不难鉴别,必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断。

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